* Yn dynodi blwch gorfodol

RHAN A:

Teitl: *	Mr Mrs Miss Ms Dr Master Lady Y Parch. Major Rev. Capt.
Enw (au) cyntaf: *
Cyfenw: *
Dyddiad Geni (dd/mm/bbbb)*
Cenedl:*	Benyw Gwryw

Cyfeiriad:

Rhif y fflat / Enw`r tŷ *
ac/neu Rhif y tŷ *
Stryd
Pentref *
ac/neu Tref *
Sir *
Côd post *
Rhif ffôn:
Cyfeiriad e-bost:
Cyfrwng ymateg a ddymunir: *	Llythyr E-bost Teleffon Yn bersonol
Ydych chi eisoes yn derbyn gwasanaethau cymdeithasol?	Ydw Nac Ydw

RHAN B:

Ydych chi wedi cofrestru fel person dall o dan Ddeddf Cymorth Cenedlaethol 1948? *	Ydw Nac Ydw
Os Ydw nodwch enw'r awdurdod lleol lle rydych wedi cofrestru.
Ydych chi'n derbyn cyfardd uwch o'r Lwfans Byw i'r Anabl l Symud o Gwmpas? *	Ydw Nac Ydw
Os Ydw rhowch dystiolaeth (e.e llythyr swyddogol i gadarnhau y rhoddwyd y lwfans, Tystysgrif Eithrio Talu Treth neu Lyfr Swyddfa Bost i dalu'r lwfans)

A ddarparwydd eich cerbyd gan yr Asiantaeth Budd-daliadau, Adran lechyd yr Alban neu gan Gynulliad Cenedlaethol Cymru? *	Do Naddo
Os Do rhowch fanylion.
Ydych chi'n derbyn grant Llywodraeth tuag at eich cerbyd eich hun? *	Ydw Nac Ydw
Os Ydw rhowch y manylion.
Ydych chi'n derbyn Lwfans Atodol Symud o Gwmpas i Bensiynwyr Rhyfel? *	Ydw Nac Ydw
Os Ydw rhowch dystiolaeth (e.e. llythyr swyddogol yn cadarnhau y rhoddwyd Atodiad Symud Pensiynwyr Rhyfel).

Fe godir ffi o £2.00 am bob cais. Gwnewch eich siec/archeb bost yn daladwy i "Cyngor Sir Ddinbych" os gwelwch yn dda. (Peidiwch â gyrru arian parod trwy'r post os gwelwch yn dda) Rwy`n datgan hyd y gwn orau bod yr holl ddatganiadau a wnaed ar ffurflen hon yn wir. Os rhydech wedi ateb "Na" i holl gwestiynau yn rhan B, darllenwch y nodiadau pwysig isod: 1. Byddwch yn cymhwyso am fathodyn os na allwch gerdded neu os gallwch gerdded gydag anhawster mawr neu os oes gennych drwydded yrru gyfredol ac anabledd difrifol yn eich breichiau ac yn methu troi’r llyw gyda’ch llaw hyd yn oed os oes nobyn llywio ar yr olwyn. 2. Bwriad y Cynllun yw mai dim ond pobl anabl iawn all gymhwyso o dan yr amodau hyn. 3. Mae hi`n hanfodol i bob cais o dan Rhan C neu Rhan D gael ei ystyied yn ofalus. Fe ellir gofyn i chi ddarparu tystiolaeth feddygol o`ch anabledd neu gael archwiliad meddygol. 4. Dim ond i bobi na fyddai fel arall yn gallu ymweld â siopau, adeiladau cyhoeddus neu lefydd eraill allir rhoi bathodyn; neu i yrwyr sy`n methu troi olwyn llywio`r cerbyd gyda`u llaw. 5. Ni fydd pobl gydag anableddau tros dro megis coes wedi torri, yn gymwys i gael bathodyn. Ar ôl darllen y nodiadau hyn, os tybiwch eich bod yn gymwys i gael bathodyn darllenwch Rhan C a Rhan D.

RHAN C:

Llenwch y rhan hon yn unig os ystyriwch bod gennych anabledd parhaol neu sylweddol sy`n achosi anallu i gerdded neu anallu sylweddol i gerdded.

Beth yw natur eich anabledd? *
Beth yw`r pellter pellaf y gallwch ei gerdded heb stopio, anghysur difrifol neu gymorht gan berson arall?
Ydych chi`n defnyddio cymorht i gerdded yn rheolaidd?	Ydw Nac ydw
Os Ydw nodwch y math o gymorth.

RHAN D:

Llenwch y rhan hon yn unig os oes gennych drwydded yrru gyfredol ac os oes gennych anabledd difrifol yn eich breichiau ac os byddwch ym methu troi olwyn lywio`r cerbyd gyda`ch llaw hyd oed os oes nobyn troi ar y llyw.

Beth yw natur eich anabledd? *
Ydych chi`n gyrru car wedi'i addasu'n arbennig?	Ydw Nac Ydw
Os Ydw nodwch y math o addasiad.

RHAN E:

Llenwch y rhan hon os ydych wedi llenwi Rhan C neu Rhan D. Beth yw Enw a Chyfeiriad eich meddyg teulu? *

Tref	Abergele Abergele Conwy Bagillt Bala Gwynedd Bangor Gwynedd Barmouth Gwynedd Blacon Chester Blaenau Ffestiniog Gwynedd Bodelwyddan Rhyl Bollington Macclesfield Botwnnog Gwynedd Boughton Chester Broughton Nr Chester Buckley Flintshire Caergwrle Nr Wrexham Caernarfon Gwynedd Cefn Mawr Wrexham Chester Chirk Wrexham Coedpoeth Wrexham Colwyn Bay Conwy Connahs Quay Flintshire Conwy Conwy Conwy Corwen Denbighshire Deganwy Conwy Denbigh Denbighshire Denbighshire Dyserth Denbighshire Flint Flintshire Gresford Wrexham Gwynedd Gyffin Conwy Hawarden Flintshire Hereford Holywell Holywell Flintshire Hope Flintshire Kinmel Bay Denbighshire Leeswood Flintshire Llanberis Gwynedd Llandudno Conwy Llandudno Junction Conwy Llangollen Denbighshie Llay Wrexham Mold Flintshire Nr Rhyl Denbighshire Overton on Dee Wrexham Penrhyn Bay Conwy Penrhyndeudraeth Gwynedd Pentre Broughton Flintshire Penygroes Gwynedd Portdinorwic Gwynedd Porthmadog Gwynedd Prestatyn Denbighshire Pwllheli Gwynedd Queensferry Flintshire Rhos Wrexham Rhuddlan Denbighshire Rhyl Denbighshire Rossett Wrexham Ruabon Wrexham Ruthin Denbighshire Shotton Flintshire Southsea Wrexham St Asaph Denbighshire Summerhill Wrexham Wrexham
Cyfeiriad Os yw’r cyfeiriad ddim ar y rhestr, atodwch o yma:
Enw Os ydi’r enw ddim ar y rhestr, atodwch o yma:
Ydych chi`n fodlon cael archwiliad meddygol i benderfynu maint eich anabledd i bwrpas cael gwybodaeth i gynnal eich cais?	Ydw Nac Ydw

RHAN F:

Dylid anfon 1 llun o faint pasbort gyda`r cais a dylai`r ymgeisydd lofnodi`r cefn y lun. Anfonir eich lluniau yn ôl atoch os bu eich cais yn aflwyddiannus. Gallwch anfon lluniau a gymerwyd o flychau hunan-wasanaeth neu unrhyw lun arall addas wedi`i dorri i`r maint priodol. Rwy`n cytuno i`r awdurdod lleol gysylltu â fy meddyg teulu os bydd angen cael gwybodaeth i gynnal fy nghais. Derbyn

Rwy`n atodi 1 llun ohonof fyn hun.	Ydw Nac Ydw
Ni allaf ddarparu llun oherwydd:-

Llofnod:
Enw:
Dyddiad:

Dalier sylw:- Mae Bathodyn Person Anabl newydd wedi dod I rym 1/7/00. Mae`r bathodynnau newydd yn las ac mae nhw angen llofned neu farc awdurdodedig y dalier neu yn achos plentyn, llofnod rhiant neu warcheidwad. I symud ymlaen gyda`r cais hwn llofnodwch y blwch isod.

Llofnod

Cyflwyno

Clirio